Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности, работы, услуги
Приложение 1
к Инструкции по организации и проведению
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических,
гигиенических и иных видов оценок
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
РАБОТЫ, УСЛУГИ
Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
[число, месяц, год] под N [номер]
подпись регистратора
Главному врачу
[филиала в АО, на транспорте, на метрополитене]
от [наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу хозяйственной и иной деятельности, работы [услуги] [наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя] , юридический адрес: [юридический адрес], фактический адрес [административный округ], номер телефона,факса [указать], ИНН/КПП [указать], на объекте [наименование /тип/ объекта] по адресу: [административный округ, улица, дом] общая площадь [указать] кв. м, кол-во работающих [указать] человек.
Другие показатели мощности объекта [кол-во кабинетов, посещений, учащихся, посадочных мест, объем выпускаемой,реализуемой продукции и др.]
Прошу представлять интересы нашей организации для получения соответствующего санитарно-эпидемиологического заключения в Территориальном управлении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в г.[город] [отдела Управления в АО, на транспорте, на метрополитене].
Заявитель проинформирован о необходимости наличия на объекте документов, подтверждающих соблюдение им обязательных санитарно-гигиенических иэпидемиологических условий, являющихся предметом предстоящей экспертизы.
Заявитель обязуется оплатить все расходы,связанные с организацией и проведением санэпидэкспертизы, в т.ч. лабораторные и инструментальные методы исследования.
Заявитель предупрежден о возможности выдачи ему санитарно-эпидемиологического заключения о несоответствии государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам [отрицательное заключение].
Все действия от имени Заявителя,связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением заключений, доверяю осуществлять [ф.и.о. и паспортные данные доверенного лица]
[должность руководителя]
[Ф.И.О.]
[подпись]
М.П.
Скачать форму заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности, работы, услуги