| Заявление получено [число, месяц, год]
и зарегистрировано в журнале [подпись лица, зарегистрировавшего заявление] | В страховую организацию [название]
от страхователя [ члена его семьи или доверенного лица][ф.и.о.], проживающего [адрес]. |
Заявление о выплате страхового возмещения
В связи с [аварией, угоном, пожаром и т.п.] автомобиля [марка, госномер, номер двигателя, номер кузова, номер шасси] прошу выплатить страховое возмещение.
Повреждение средства транспорта произошло [число, месяц, год] [время, час:мин] на [место происшествия, улица, шоссе и т.п.] при следующих обстоятельствах: [описание обстоятельств проишествия].
Средством транспорта управлял [фамилия, имя, отчество].
Вторым участником ДТП является [указывается фамилия, имя, отчество, модель, государственный No. и принадлежность транспортного средства, которым управлял второй участник ДТП].
О происшествии заявлено [ в какой орган милиции, ГАИ, госпожнадзор и т.п.] [число, месяц, год] в [время, час:мин].
Собственником транспортного средства является [фамилия, имя, отчество].
Средство транспорта застраховано по страховому свидетельству [серия, номер] в страховой организации [наименование] и получило следующие повреждения: [список повреждений].
Кроме того, повреждены следующие предметы багажа:[перечисляются основные предметы багажа; полный перечень предметов прилагается в отдельном списке].
В результате аварии погиб или от полученных травм скончался [фамилия, имя. отчество], являющийся [страхователем, водителем].
Прошу сумму страхового возмещения выплатить [фамилия, имя, отчество] из кассы страховой организации, чеком через [название банка] перечислить в [название банка] [города,района] на счет №[номер счёта], перевести за мой счет по почте по адресу: [индекс п/о связи и домашний адрес]
| [число, месяц, год] | [подпись и расшифровка подписи] |
Скачать заявление о выплате страхового возмещения