Исковое заявление о возмещении вреда здоровью гражданина в результате ДТП

Мне принадлежит на основании технического паспорта, выданного Управлением ГИБДД [подразделение] города [город] за N [номер] от [число, месяц, год], автомашина марки [марка] двигатель N[номер] кузов N[номер] шасси [номер] VIN [номер] государственный номерной знак [номер], состоящая на учете в [подразделение гибдд].

[число, месяц, год] примерно в [час, минута] [указать место дорожно-транспортного происшествия, улица, перекрёсток] во время управления мною указанным автомобилем произошло дорожно-транспортное происшествие: [изложить обстоятельства ДТП]

• направление движения: от населенного пункта [название] в направлении города [название]; от улицы [название] в направлении проспекта [название];
• скорость движения в км/час.;
• расположение транспортного средства на проезжей части [при наличии разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в скольки метрах от правого/левого] края проезжей части [мнимой осевой линии]
• время суток [темное, светлое], видимость в метрах [при условии темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые приборы были включены на транспортном средстве]
• метеорологические условия на момент происшествия и состояние дорожного покрытия
• в зоне действия каких дорожных знаков проезжалводитель и произошло ДТП
• если движение регулировалось, то какие были для водителя сигналы светофора [регулировщика], была ли их смена; указать в связи с этим соответствующие расстояния [в метрах] от транспортного средства до пересекаемой проезжей части [стоп-линий, железнодорожного шлагбаума, светофора и др.]
• расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;
• наличие попутного и встречного транспорта, других участников дорожного движения
• когда, на каком расстоянии водитель обнаружил препятствие [пешеход, транспортное средство, столб и т.п.]
• какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия [подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления движения и т.п.]
• какие действия производились на месте ДТП после его совершения [убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.]
• были ли очевидцы происшествия [если да, то указать их данные]

Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло в результате административного правонарушения в области безопасности дорожного движения, предусмотренного ст. КоАП РФ, которое совершено водителем [ф.и.о.] автомашины марки [марка] государственный номерной знак [номер], принадлежащей [ф.и.о. владельца] на праве собственности.

Наличие причинной связи между указанным административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием подтверждается [привести доказательства].

Вина [ф.и.о.] в совершении административного правонарушения, повлекшего указанное дорожно-транспортное происшествие, признана [наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление по делу об административном правонарушении].

Постановление от [число, месяц, год] N[номер] по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания [ф.и.о.] вступило в законную силу [копия прилагается].

В результате дорожно-транспортного происшествия моему здоровью причинен вред в виде [описать характер повреждений и указать степень их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы]*

До повреждения здоровья в результате дорожно-транспортного происшествия я работал в [наименование работодателя] в должности [должность], и мой средний заработок составлял [сумма] рублей в месяц [справка прилагается].

В результате причиненного мне повреждения здоровья я не работаю [вариант: работаю в должности ] с [число, месяц, год] копия/выписка из приказа N[номер] от [число, месяц, год] об освобождении от занимаемой должности [вариант: о переводе на другую работу] прилагается.

В настоящее время я заработка не имею [вариант: имею среднемесячный заработок в размере рублей] [справка прилагается].

Согласно произведенному мною расчету, размер утраченного мною заработка составляет [процентов]% к моему среднемесячному заработку до повреждения здоровья, т.е. [сумма] рублей. Расчет прилагается.

Кроме того, в результате повреждения здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы на [лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии] на общую сумму [сумма] рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается [привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.].

Таким образом, [ф.и.о.], управлявший автомашиной марки [марка] государственный номерной знак [номер], в результате совершенного по его вине административного правонарушения, причинил вред моей личности [здоровью], включающий:

• утраченный средний заработок, который я имел до причинения вреда, согласно прилагаемого расчета;
• произведенные мною в связи с повреждением здоровья дополнительные расходы в размере [сумма] рублей.

Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФ обязан возместить вред, причиненный моей личности [здоровью], в полном объеме.

[число, месяц, год] я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064 ГК РФ, прошу:

1. Взыскать с ответчика [ф.и.о.] в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, [сумма] рублей ежемесячно с [число, месяц, год]
2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровьяпо вине ответчика, в размере [сумма] рублей.
3. Вызвать в суд свидетелей [ф.и.о., адреса].

Приложения:

1. Копия постановления от [число, месяц, год] N[номер] по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания [ф.и.о.];
2. Схема места дорожно-транспортного происшествия;
3. Справка по дорожно-транспортному происшествию;
4. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии ;
5. Справка по форме, установленной в приложении N 23 к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутреннихдел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения;
6. Доказательства причинной связи между административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием;
7. Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени тяжести вреда, причиненного здоровью истца,;
8. Заключение МСЭК о степени утраты истцом трудоспособности;
9. Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособности и другие медицинские документы, подтверждающие заболевание, возникшее всвязи с причиненными повреждениями;
10. Трудовой договор;
11. Копия [выписка из] приказа N[номер] от [число, месяц, год] о приеме на работу;
12. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья
13. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время [если имеется] или о том, что истец не работает [состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.];
14. Копия [выписка из] приказа N[номер] от [число, месяц, год] о расторжении трудового договора [вариант: о переводе на другую работу];
15. Расчет утраченного заработка;
16. Расчет дополнительных расходов;
17. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы;
18. Доказательства, подтверждающие необходимостьдополнительных расходов;
19. Копия заказного письма от [число, месяц, год];
20. Уведомление о вручении ответчику заказного письма;
21. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления: [число, месяц, год] [подпись истца]

* Целесообразно иметь в виду, что сведения о причиненных телесных повреждениях получаются по запросу уполномоченного органа в медицинском учреждении, куда доставлялся [обращался] или где проходил амбулаторное [стационарное] лечение пострадавший. Для установления степени тяжести телесных повреждений должностное лицо ГИБДД, осуществляющее проверку обстоятельств дорожно-транспортного происшествия, выносит определение о назначении судебно-медицинской экспертизы.


Скачать исковое заявление о возмещении вреда здоровью гражданина в результате ДТП