В ______________________________________
                                    (наименование суда первой инстанции)
                                 Истец: _________________________________
                                              (сведения об истце,
                                 ________________________________________
                                   указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)
                                 Ответчик: ______________________________
                                              (сведения об ответчике,
                                 ________________________________________
                                   указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)
                                 Цена иска ______________________________
                                             (сумма в рублях, если иск
                                 ________________________________________
                                            подлежит оценке)

Исковое заявление
о возмещении вреда здоровью гражданина, 
причиненного в результате
дорожно-транспортного происшествия

     Мне  принадлежит  на  основании  технического  паспорта,   выданного
Управлением    ГИБДД    _______________    города    _____________     за
N _______________   от   "__"_________   20__   г.,   автомашина    марки
_____________  двигатель  N  ____________   кузов   N   _________   шасси
N ________________  VIN   ___________   государственный   номерной   знак
___________, состоящая на учете в ______________.
     "__"__________ 20__ г. примерно в ______ часов _____________________
                                                       (указать место
_________________________________________________________________________
  дорожно-транспортного происшествия, например, - ____ км. ____________
_________________________________________________________________________
      шоссе (автодороги); улица ______________ напротив дома N ____;
_________________________________________________________________________
   перекресток улицы _____________ и проспекта ______________; и т.п.)
во   время    управления    мною    указанным    автомобилем    произошло
дорожно-транспортное происшествие: ______________________________________
                                       (изложить обстоятельства ДТП,
_________________________________________________________________________
                           в том числе указать:
     ____________________________________________________________________
     -  направление  движения  (от  населенного  пункта   ___________   в
_________________________________________________________________________
  направлении города _____________; от улицы ____________ в направлении
________________________________________________________________________;
                        проспекта ______________)
     ____________________________________________________________________
     - скорость движения в км/час.;
     ____________________________________________________________________
     - расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии
_________________________________________________________________________
разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в
________________________________________________________________________;
  метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии)
     ____________________________________________________________________
     - время суток (темное, светлое), видимость  в  метрах  (при  условии
_________________________________________________________________________
темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые
________________________________________________________________________;
             приборы были включены на транспортном средстве)
     ____________________________________________________________________
     - метеорологические  условия  на  момент  происшествия  и  состояние
________________________________________________________________________;
                            дорожного покрытия
     ____________________________________________________________________
     -  в  зоне  действия  каких  дорожных  знаков  проезжал   водитель и
________________________________________________________________________;
                              произошло ДТП
     ____________________________________________________________________
     - если движение регулировалось, то какие были для  водителя  сигналы
_________________________________________________________________________
   светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим
_________________________________________________________________________
    соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до
_________________________________________________________________________
   пересекаемой проезжей части (стоп-линий, железнодорожного шлагбаума,
________________________________________________________________________;
                            светофора и др.)
     ___________________________________________________________________;
     - расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;
     ____________________________________________________________________
     - наличие  попутного  и  встречного  транспорта,  других  участников
________________________________________________________________________;
                            дорожного движения
     ____________________________________________________________________
     -  когда,  на  каком  расстоянии  водитель   обнаружил   препятствие
________________________________________________________________________;
              (пешеход, транспортное средство, столб и т.п.)
     ____________________________________________________________________
     - какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия
_________________________________________________________________________
(подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления
________________________________________________________________________;
                            движения и т.п.)
     ____________________________________________________________________
     - какие действия производились на месте  ДТП  после  его  совершения
________________________________________________________________________;
         (убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.)
     ___________________________________________________________________.
     - были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные)
     Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло  в  результате
административного  правонарушения  в   области   безопасности   дорожного
движения, предусмотренного ст. _____ КоАП РФ, которое совершено водителем
__________________________ автомашины марки _____________ государственный
       (Ф.И.О.)
номерной знак ____________, принадлежащей _______________________________
                                                (Ф.И.О. владельца)
на праве собственности.
     Наличие   причинной   связи   между    указанным    административным
правонарушением  и  дорожно-транспортным   происшествием   подтверждается
________________________________________________________________________.
                        (привести доказательства)
     Вина ________________ в совершении административного правонарушения,
              (Ф.И.О.)
повлекшего   указанное   дорожно-транспортное   происшествие,    признана
_________________________________________________________________________
  (наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление по
________________________________________________________________________.
                делу об административном правонарушении)
Постановление  от  "__"___________  20__  г.  N  _________  по  делу   об
административном правонарушении о назначении административного  наказания
_________________ вступило в законную силу (копия прилагается).
    (Ф.И.О.)
     В  результате  дорожно-транспортного  происшествия  моему   здоровью
причинен вред в виде ____________________________________________________
                        (описать характер повреждений и указать степень
_________________________________________________________________________
 их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы.
_________________________________________________________________________
     Целесообразно иметь в виду, что сведения о причиненных телесных
_________________________________________________________________________
 повреждениях получаются по запросу уполномоченного органа в медицинском
_________________________________________________________________________
  учреждении, куда доставлялся (обращался) или где проходил амбулаторное
_________________________________________________________________________
  (стационарное) лечение пострадавший. Для установления степени тяжести
_________________________________________________________________________
   телесных повреждений должностное лицо ГИБДД, осуществляющее проверку
_________________________________________________________________________
 обстоятельств дорожно-транспортного происшествия, выносит определение о
________________________________________________________________________.
               назначении судебно-медицинской экспертизы)
     До   повреждения   здоровья   в   результате   дорожно-транспортного
происшествия я работал в ____________________________________ в должности
                              (наименование работодателя)
___________________, и мой средний заработок составлял ___________ рублей
     (указать)
в месяц (справка прилагается).
     В результате причиненного мне  повреждения  здоровья  я  не  работаю
(вариант: работаю в должности ___________________) с "__"___________ 20__
г. (копия (выписка из) приказа N ______ от  "__"___________  20__  г.  об
освобождении от занимаемой  должности  (вариант:  о  переводе  на  другую
работу) прилагается).
     В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею  среднемесячный
заработок в размере ________________ рублей) (справка прилагается).
     Согласно  произведенному  мною  расчету,  размер  утраченного   мною
заработка  составляет  _______%  к  моему  среднемесячному  заработку  до
повреждения здоровья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.
     Кроме того, в результате повреждения здоровья я был  вынужден  нести
дополнительные расходы на _______________________________________________
                           (указать - на лечение, дополнительное питание,
_________________________________________________________________________
         приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
_________________________________________________________________________
    санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных
_________________________________________________________________________
                 средств, подготовку к другой профессии)
на общую  сумму  __________  рублей.  Расчет  дополнительных  расходов  и
подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.
     То обстоятельство, что я нуждаюсь  в  этих  видах  помощи  и  ухода,
подтверждается __________________________________________________________
                (привести ссылки на доказательства - медицинские справки,
________________________________________________________________________.
            выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.)
     Таким образом, _____________________, управлявший  автомашиной марки
                        (Ф.И.О.)
____________  государственный  номерной   знак   ______,   в   результате
совершенного по его вине административного правонарушения, причинил  вред
моей личности (здоровью), включающий:
     утраченный средний заработок, который я имел  до  причинения  вреда,
согласно прилагаемого расчета;
     произведенные мною в связи с  повреждением  здоровья  дополнительные
расходы в размере ____________ рублей.
     Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФ  обязан  возместить  вред,
причиненный моей личности (здоровью), в полном объеме.
     "__"___________ 20__ г.  я  направил  ответчику  заказное  письмо  с
уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне  утраченный
средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо  до  настоящего
времени оставлено без ответа.
     На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064 ГК РФ,

                                  прошу:

     1. Взыскать с ответчика _____________________________ в мою пользу в
                                       (Ф.И.О.)
возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья
по вине ответчика, _________ рублей ежемесячно с "__"__________ 20__ г.
     2.  Взыскать  с  ответчика  в  мою  пользу  дополнительные  расходы,
произведенные мною  в  результате  повреждения  моего  здоровья   по вине
ответчика, в размере ___________ рублей.
     3. Вызвать в суд свидетелей _______________________________________.
                                           (Ф.И.О., адреса)

     Приложения:
     1. Копия постановления от "__"___________ 20__ г. N _______ по  делу
об  административном  правонарушении   о   назначении   административного
наказания _______________________ - на ____ стр.;
                 (Ф.И.О.)
     2. Схема места дорожно-транспортного происшествия - на ____ стр.;
     3. Справка по дорожно-транспортному происшествию - на ____ стр.;
     4. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии - на  ____
стр.;
     5. Справка по форме, установленной в приложении N 23 к  Методическим
рекомендациям по организации  деятельности  органов  внутренних   дел при
производстве по  делам  об  административных  правонарушениях  в  области
дорожного движения - на ____ стр.;
     6.   Доказательства   причинной   связи    между    административным
правонарушением и дорожно-транспортным происшествием - на ____ стр.;
     7.  Заключение  судебно-медицинской  экспертизы  о  степени  тяжести
вреда, причиненного здоровью истца, - на ____ стр.;
     8. Заключение МСЭК о степени утраты  истцом  трудоспособности   - на
____ стр.;
     9. Выписка из истории болезни, листок  нетрудоспособности  и  другие
медицинские документы, подтверждающие заболевание, возникшее  в   связи с
причиненными повреждениями, - на ____ стр.;
     10. Трудовой договор - на ____ стр.;
     11. Копия (выписка из) приказа N ______ от "__"____________ 20__  г.
о приеме на работу - на ____ стр.;
     12. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья -  на
____ стр.;
     13. Справка о  среднемесячном  заработке  в  настоящее  время  (если
имеется) или о том, что истец не работает  (состоит  на  учете  в  службе
занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.;
     14. Копия (выписка из) приказа N _____ от "__"_____________ 20_ г. о
расторжении трудового договора (вариант: о переводе на другую  работу)  -
на ____ стр.;
     15. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.;
     16. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.;
     17. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____
стр.;
     18.  Доказательства,  подтверждающие  необходимость   дополнительных
расходов, - на ____ стр.;
     19. Копия заказного письма от "__"____________ 20__  г.  -  на  ____
стр.;
     20. Уведомление о вручении ответчику  заказного  письма  -  на  ____
стр.;
     21. Копия искового заявления.

     Дата подачи заявления:

"__"___________ 20__ г.

Подпись истца