Протокол об отстранении от управления транспортным средством

[дата составления]

[время составления]

[место составления]

Я, [должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол] в соответствии со статьей 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что гражданин[ка] [фамилия, имя, отчество] [дата и место рождения], проживающий [ая][место жительства] тел.: [номер телефона], работающий-ая/служащий-ая] [наименование и адрес организации, телефон], должность [должность], управляя транспортным средством [марка, гос. регистрационный знак][дата, время, место отстранения от управления транспортным средством]

при наличии оснований [ненужное зачеркнуть]:

• выявление административных правонарушений, предусмотренных частью 1 статьи 12.3, частью 2 статьи 12.5, частью 1 статьи 12.7, частью 2 статьи 12.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях;
• наличие достаточных оснований полагать, что лицо, которое управляет транспортным средством, находится в состоянии опьянения [наличие у лица одного или нескольких признаков: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке], отстранен[а] от управления транспортным средством до устранения причины отстранения.

Отстранение от управления транспортным средством осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях:

1.  [фамилия, имя, отчество] [место жительства] [номер телефона] [подпись]
2.  [фамилия, имя, отчество] [место жительства] [номер телефона] [подпись]

Подпись должностного лица, составившего протокол [подпись]

Копию протокола получил[а] [подпись лица, отстраненного от управления транспортным средством]


Скачать протокол об отстранении от управления транспортным средством