Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
[наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации]
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
[фамилия, имя, отчество]
- Принадлежность к гражданству: [гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - нужное подчеркнуть].
- Адрес места жительства: [указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания].
| Наименование документа, удостоверяющего личность | | Дата выдачи | |
| Номер документа | | Дата рождения | |
| Кем выдан | | Место рождения | |
- Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: [фамилия, имя, отчество] [почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон].
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя
| | Дата выдачи | |
| Номер документа | | Дата рождения | |
| Кем выдан | | Место рождения | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
| | Дата выдачи | |
| Номер документа | | Дата рождения | |
| Кем выдан | | Место рождения | |
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: [банковские реквизиты].
- Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
- по категории [указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату] в соответствии с Федеральным законом: [указываются статьи, дата и номер соответствующего Федерального закона].
- по категории [указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату] в соответствии с Федеральным законом: [указываются статьи, дата и номер соответствующего Федерального закона].
| | | |
| Дата | Подпись заявителя |
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
|
| К заявлению прилагаю следующие документы (перечень): |
- _________________________________________________________ шт.
- _________________________________________________________ шт.
- _________________________________________________________ шт.
|
- Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. [фамилия, имя, отчество] приняты.
Регистрационный номер [номер]. Принял [дата приема заявления]. Подпись специалиста [подпись].
Скачать заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
Назад в раздел
|
|
