Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты



[наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации]

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

[фамилия, имя, отчество]
  1. Принадлежность к гражданству: [гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - нужное подчеркнуть].

  2. Адрес места жительства: [указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания].

    Наименование документа, удостоверяющего личностьДата выдачи
    Номер документаДата рождения
    Кем выданМесто рождения

  3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: [фамилия, имя, отчество] [почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон].

    Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя
    Дата выдачи
    Номер документаДата рождения
    Кем выданМесто рождения


    Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
    Дата выдачи
    Номер документаДата рождения
    Кем выданМесто рождения


    В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: [банковские реквизиты].

  4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
    1. по категории [указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату] в соответствии с Федеральным законом: [указываются статьи, дата и номер соответствующего Федерального закона].
    2. по категории [указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату] в соответствии с Федеральным законом: [указываются статьи, дата и номер соответствующего Федерального закона].


      ДатаПодпись заявителя
      Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личностьПодпись специалиста
      К заявлению прилагаю следующие документы (перечень):
      1. _________________________________________________________ шт.
      2. _________________________________________________________ шт.
      3. _________________________________________________________ шт.

  5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. [фамилия, имя, отчество] приняты.
Регистрационный номер [номер]. Принял [дата приема заявления]. Подпись специалиста [подпись].


Скачать заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты



Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты


Назад в раздел