Исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

В [наименование суда]
Истец: [ф.и.о.]
[место жительства и регистрации]
Ответчик: [наименование]
[адрес]
Цена иска: [сумма в рублях]



Истец работал [указать должность, выполняемую работу] на [в] [наименование предприятия, организации, учреждения] с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].
При исполнении трудовых обязанностей Истцу было причинено увечье, а именно: [указать обстоятельства причинения вреда].
Согласно акту от [число, месяц, год] признается вина Ответчика в несчастном случае.
По заключению МРЭК от [число, месяц, год] в результате несчастного случая Истец признан инвалидом [указать] группы с утратой [указать] процентов трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен [число, месяц, год].
Средний заработок Истца до увечья составлял [сумма, сумма прописью] руб.
При этом Истцом понесены дополнительные расходы: [указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение].
Итого расходы составили сумму [сумма, сумма прописью] руб.
В соответствии с законодательством Истец также имеет право на одноразовую помощь. Размер одноразовой помощи, установленной коллективным договором [соглашением, трудовым договором], составляет [сумма, сумма прописью] руб.
В результате указанного несчастного случая Истцу также причинен моральный вред [указать, в чем именно он выражается, например, нравственные страдания, невозможность продолжать активную общественную жизнь, потеря работы и др. или физические страдания, причиненные физической болью и т.д.]. Администрация в выплате возмещения отказала [удовлетворила в размере [сумма, сумма прописью] руб. ежемесячно].


Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение причиненного здоровью вреда по [сумма, сумма прописью] руб. в месяц с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] и единовременно [сумма, сумма прописью] руб. одноразовой помощи.
При этом взыскать [сумма, сумма прописью] руб. дополнительных расходов, а также [сумма, сумма прописью] руб. компенсации причиненного Истцу морального вреда.
В подтверждение исковых требований вызвать на судебное заседание для подтверждения исковых требований свидетелей[ля]: [указать ФИО и адреса].

Приложения:

1. Акт о несчастном случае.
2. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
3. Заключение МРЭК о степени утраты трудоспособности и о нуждаемости в дополнительных расходах.
4. Заключение медицинских органов о характере морального вреда.
5. Доказательства, подтверждающие о стоимости дополнительных расходов.
6. Справка о заработной плате.
7. Копия распоряжения собственника или уполномоченного им органа об отказе в возмещении вреда удовлетворении требований в размере [сумма, сумма прописью] руб.
8. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: [число, месяц, год]

Подпись Истца


Скачать исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья