[наименование суда]
Истец:
[ф.и.о.]
[место жительства и регистрации]
Ответчик:
[наименование]
[адрес]
Цена иска:
[сумма в рублях]
Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги
[число, месяц, год] Истец обратился к [наименование Ответчика] за оказанием платной медицинской услуги: [указать].
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № [номер].
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги от [число, месяц, год] подтверждается квитанцией № [номер] от [число, месяц, год] на сумму [сумма, сумма прописью] руб.
[число, месяц, год] Истцу была проведена процедура [операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.], которую выполнял работник Ответчика [ф.и.о.].
Данное обстоятельство подтверждается справкой № [номер] от [число, месяц, год], выданной [наименование медицинского учреждения] о том, что Истцу [число, месяц, год] была оказана медицинская помощь [указать], что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред: [указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью], что подтверждается справкой № [номер] от [число, месяц, год], выданной [указать медицинское учреждение].
В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес следующие материальные издержки: [указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства].
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания: [указать].
[число, месяц, год] Истец направил Ответчику письменную претензию с требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью Истца.
[число, месяц, год] Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам: .
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1095, 1096, 1101, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ, ст. 7, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Методическими рекомендациями «Возмещение вреда [ущерба] застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г., прошу:
Обязать Ответчика выплатить Истцу:
Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере [сумма, сумма прописью] руб.
Денежную компенсацию за моральный вред в размере [сумма, сумма прописью] руб.
Приложения:
- Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью Истца.
- Квитанция об уплате госпошлины.
- Копия искового заявления для Ответчика.
Дата подачи заявления: [число, месяц, год]
Подпись Истца
Скачать исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги