Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации
Форма
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей
в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации
Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем
ф.и.о. [полностью]
Дата рождения: [число, месяц, год]
ф.и.о. [полностью]
Дата рождения: [число, месяц, год]
Адрес [место жительства, индекс]
Характеристика семьи [состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению(удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители; при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение). ]
Образование и профессиональная деятельность [______].
Характеристика состояния здоровья [общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)].
Материальное положение [имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе].
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью [указать].
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка [пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии].
Заключение о возможности/невозможности граждан [Ф.И.О. заявителя(ей)] быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): [_________].
| [должность, ф.и.о. ] | дата, подпись |
М.П.
<1> Указывается конкретная форма семейного устройства.
Скачать заключение органа опеки и попечительства о возможности быть усыновителем